自由診療料金について
当院では、保険診療と自由診療の両方に対応しています。
自由診療は、保険の適用外となる治療（インプラント・矯正・審美治療・ホワイトニングなど）が対象です。費用は治療内容・使用する材料・症状の程度によって異なります。詳しい費用はカウンセリング時にご案内します。
保険診療については窓口にてご確認ください。費用について不明な点は、カウンセリングにてお気軽にご相談ください。記載の金額はすべて税込です。
初診・検査
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 初診料（自由診療） |
3,300円 |
|
| 再診料（自由診療） |
1,100円 |
|
| 歯科用CT（レントゲン） |
11,000円 |
|
| パノラマ（レントゲン） |
5,500円 |
|
| デンタル（レントゲン） |
1,100円 |
|
| 切開 |
3,300円 |
|
| 診断書 |
3,300円 |
|
| 診断書（保険会社など） |
5,500円 |
|
| 画像データ（印刷） |
550円 |
|
| 画像データ（CD-R） |
1,100円 |
|
抜歯
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 矯正便宜抜歯 |
5,500円 |
|
| 通常抜歯 |
11,000円 |
|
| 埋伏歯抜歯 |
16,500円 |
|
補綴・セラミック（クラウン・インレー）
セラミッククラウン
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| プレミアムピュアクラウン（前・臼歯向）5年保証 |
173,800円 |
|
| ピュアクラウン（臼歯向）5年保証 |
118,800円 |
|
| 接着性セラミック（1歯） |
217,800円 |
|
| ピュアクラウンプロ（前歯向け・複数歯） |
281,600〜1,700,000円 |
|
セラミックインレー
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| プレミアムピュアインレー |
96,800円 |
|
| ピュアインレー |
74,800円 |
|
ラミネートベニア
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| ラミネートベニア（前歯用）5年保証 |
173,800円 |
|
セレックセラミック（CAD/CAM）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| セレックインレー |
41,800円 |
|
| セレッククラウン |
63,800円 |
|
| 当日製作オプション |
＋33,000円 |
|
| 2日製作オプション |
＋22,000円 |
|
| 3日製作オプション |
＋11,000円 |
|
ゴールド
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| ゴールド クラウン |
165,000円 |
|
| ゴールド アンレー |
143,000円 |
|
| ゴールド インレー |
121,000円 |
|
ダイレクトボンディング
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| ダイレクトボンディング 1級 |
22,000円 |
|
| ダイレクトボンディング 2級 |
27,500円 |
|
| ダイレクトボンディング 前歯ベニア |
33,000円 |
|
その他
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| ファイバーポスト |
22,000円 |
|
| TEK（仮歯）1歯 |
4,400円 |
|
| TEK（仮歯）プロフェッショナル 1歯 |
6,600円 |
|
| TEK洗浄 |
550円／本 |
|
クリーニング
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| PMTC（自費） |
11,000〜20,000円 |
|
| エアフロー（自費） |
4,400円 |
|
ホワイトニング
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| PUREコース（デュアルホワイトニング） |
54,780円 |
クリニックレーザーホワイトニングとホームホワイトニングを組み合わせたデュアルコースです |
| クリニックレーザーホワイトニング（1回） |
21,780円 |
|
| クリニックレーザーホワイトニング（片顎） |
11,000円 |
|
| ホームホワイトニングKIT |
21,780円 |
|
| 追加トレー（片顎） |
6,600円 |
|
| 追加ジェル（2本） |
5,500円 |
|
| ティーンホワイトニング（10〜17歳） |
11,000円 |
|
| 歯肉漂白（上下顎） |
11,000円 |
|
| ウォーキングブリーチ（失活歯） |
11,000円／1箱 |
|
マイクロスコープ根管治療
抜髄（初めて神経を治療する場合）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 前歯 |
55,000円 |
|
| 小臼歯 |
66,000円 |
|
| 大臼歯 |
77,000円 |
|
感染根管処置（再根管治療）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 前歯 |
66,000円 |
|
| 小臼歯 |
77,000円 |
|
| 大臼歯 |
88,000円 |
|
その他根管処置
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| コア除去（前歯） |
5,500円 |
|
| コア除去（小臼歯） |
6,600円 |
|
| コア除去（大臼歯） |
7,700円 |
|
| 穿孔封鎖 |
11,000円 |
|
| 異物除去 |
22,000〜33,000円 |
|
矯正歯科（大人）
診断・検査
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 矯正診断料（セファロ含む） |
33,000円 |
|
| 矯正診断料（セファロ無し） |
11,000円 |
|
| セットアップ模型 |
33,000円 |
|
ワイヤー矯正（表側・トータルフィー制）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 5〜5部分矯正 |
327,800円 |
|
| クリアブラケット片顎7〜7 |
602,800円 |
|
| クリアブラケット全顎7〜7（保定装置込） |
1,097,800円 |
|
裏側矯正（リンガル）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 全顎 |
1,646,700円 |
|
| 片側（片顎） |
904,200円 |
|
| コンビネーション（上裏側＋下表側） |
1,372,250円 |
|
インビザライン（調整料・保定装置込み）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| エクスプレス（i7） |
437,800円 |
|
| Lite |
657,800円 |
|
| MP |
877,800円 |
|
| コンプリヘンシブ（Full） |
1,097,800円 |
|
| VIVERAリテイナー（片顎） |
33,000円 |
|
| アライナー紛失（再作製） |
11,000円 |
|
| アタッチメント off／on |
660円／歯 |
|
| インビザ⇔ブラケット途中乗換 |
進行状況に応じて調整します |
金額はカウンセリング時にご説明します |
その他矯正
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| MTM（部分矯正） |
55,000〜110,000円 |
|
| 舌側弧線装置（リンガルアーチ） |
110,000円 |
|
| インプラント矯正 |
33,000円／本 |
|
| ハイブリッド矯正（片顎） |
275,000円 |
|
| カリエール・ディスタライザー |
55,000円／本 |
|
| カリエール・ディスタライザー（クリア） |
71,500円／本 |
|
| カリエール用インプラントアンカー |
11,000円／本 |
|
| ASOアライナー（単発） |
55,000円 |
|
| ASOアライナー（再プレス） |
11,000円 |
|
| 光加速装置 |
110,000円 |
|
| 再矯正（当院で矯正経験あり） |
767,800円 |
|
スピード矯正（コルチコトミー）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 片側 |
矯正代金＋275,000円 |
|
| 両側 |
矯正代金＋440,000円 |
|
リテーナー（保定装置）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| リテーナー（当院矯正） |
33,000円 |
|
| リテーナー（当院以外での矯正） |
55,000円 |
|
| リテーナーチェック |
1,100円 |
|
矯正歯科（小児）
一次矯正（乳歯・混合歯列期）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 床矯正（調整料込） |
165,000〜400,000円 |
|
| 床矯正 再作製 |
27,500円 |
|
| バイオネーター |
418,000円 |
|
| バイオネーター 再作製 |
55,000円 |
|
| EFライン（機能的矯正装置） |
55,000円 |
|
| EFライン 2回目以降 |
27,500円 |
|
| ムーシールド |
55,000円 |
|
二次矯正（永久歯列期）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| ブラケット矯正 |
877,800円 |
|
| インビザラインTeen |
987,800円 |
|
| ブラケット矯正（一次矯正割引適用） |
547,800円 |
|
| インビザラインTeen（一次矯正割引適用） |
767,800円 |
|
※一次矯正（150,000円以上）を当院で受けられた方の二次矯正費用は、上記の「一次矯正割引適用」の金額となります。詳しくはご相談ください。
小児矯正（一貫矯正以外の方）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 小児ブラケット矯正 全顎 |
767,800円 |
|
| 小児ブラケット矯正 全顎（抜歯あり） |
877,800円 |
|
| 小児インビザラインTeen |
767,800円 |
|
| MTM（部分矯正） |
55,000〜110,000円 |
|
子どもタレント仮歯
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 初診料（初回および最終来院日より半年以降） |
3,300円 |
|
| 再診料（毎回） |
1,100円 |
|
| TEK（仮歯）上下2番まで（新規作製1歯） |
4,400円 |
|
| TEK（仮歯）3番以降（新規作製1歯） |
4,950円 |
|
| 前回製作分の修正（1歯） |
1,650〜5,000円 |
|
インプラント
インプラント本体
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| OPE（インプラント体・薬代込み）10年保証 |
327,800円 |
|
| OPE（インプラント体・薬代込み）10年保証 |
217,800円 |
|
| 暫間（IP）インプラント |
33,000円 |
|
| アバットメント（支台）1本 |
55,000円 |
|
上部構造（クラウン）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 上部構造 プレミアムピュアクラウン（前歯向）5年保証 |
173,800円 |
|
| 上部構造 ピュアクラウン（臼歯向）5年保証 |
107,800円 |
|
骨造成・付随処置
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| ソケットリフト（1箇所） |
55,000円 |
|
| サイナスリフト（片顎） |
220,000円 |
|
| 特殊グラフト（GBR等）1箇所 |
55,000円 |
|
| 人工骨 |
55,000円 |
|
| 採血（CGF/AFG）1回 |
11,000円 |
|
| リグロス（人工骨込み）1歯 |
66,000円 |
|
| 歯周外科 |
33,000〜220,000円 |
|
※リグロスは保険適用の医薬品ですが、当院では人工骨など保険適用外の材料・処置と組み合わせて用いるため、治療全体を自由診療としてご提供しています。
静脈内鎮静（セデーション）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| セデーション ロング |
104,500円 |
|
| セデーション ショート |
82,500円 |
|
延長保証
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| ガイドデント（インプラント10年延長保証） |
30,800円 |
|
※インプラントの保証は、定期検診（6ヶ月以内ごとの受診）が条件です。
入れ歯
スマイルデンチャー（3年保証・破損のみ）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 基本料金 |
93,500円 |
|
| 追加歯（1歯） |
16,500円 |
|
| 金属床フレームに変更 |
165,000円 |
|
| シリコン床に変更 |
55,000円 |
|
金属床義歯
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 総義歯（Co-Cr コバルトクロム） |
297,000円 |
|
| 総義歯（Ti チタン） |
385,000円 |
|
| 部分義歯（Co-Cr コバルトクロム） |
242,000円 |
|
| 部分義歯（Ti チタン） |
330,000円 |
|
ミラクルデンチャー（1年保証・破損のみ）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 1〜2歯 |
220,000円 |
|
| 3〜6歯 |
297,000円 |
|
| 7〜13歯 |
385,000円 |
|
口腔外科・その他
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| マウスガード（スポーツ用など） |
16,500円 |
|
| スポーツ用マウスピース（色の選択・文字入れ・ケース付） |
27,500円 |
|
3DS（Dental Drug Delivery System）
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 3DS（Dental Drug Delivery System） |
38,500円 |
|
※3DSの治療内容・通院回数・主なリスクは、予防治療ページをご覧ください。
麻酔
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 表面麻酔 |
3,300円 |
|
| 笑気麻酔（局所麻酔時のみ） |
5,500円 |
|
| 笑気麻酔（手術中も使用） |
16,500円 |
|
ガミースマイル
| 項目 |
料金（税込） |
備考 |
| 歯冠長延長術（歯肉切除のみ）1歯 |
16,500円 |
|
| 歯槽骨整形 1歯 |
33,000円 |
|
| 上唇粘膜切除術 |
198,000円 |
|
| ボツリヌス（アラガン社製・国内承認医薬品を適応外使用） |
35,750円 |
|
| ボツリヌス（ジェネリック製剤・国内未承認医薬品） |
19,250円 |
|
| 上唇粘膜切除術＋ボツリヌス |
209,000円 |
|
※ボツリヌス・ヒアルロン酸などの美容診療は、併設のピュアビューティー恵比寿で承っています。本ページでは歯科で扱うガミースマイル関連の処置のみを掲載しています。
※ガミースマイル・顎関節症に対するボツリヌス注射は、国内で承認された効能・効果の範囲外（適応外使用）にあたります。同じ効能・効果で承認された国内の医薬品はありません。
※ジェネリック製剤は、日本国内で薬事承認を受けていない医薬品です。国内の流通経路では入手できないため、医師の判断により海外から輸入して入手しています。ボツリヌス毒素を有効成分とする製剤は海外でも流通しており、複数の国で承認を受けている製剤がありますが、当院で使用するジェネリック製剤は日本国内の承認を受けていません。
※国内未承認の医薬品を使用する場合、または承認された効能・効果の範囲外で使用する場合は、健康被害が生じても医薬品副作用被害救済制度の対象となりません。製剤ごとの詳しい説明とリスク・副作用は、ガミースマイルのページに記載しています。治療前には書面と口頭でもご説明します。
保証制度について
当院では、自由診療の主要な治療に保証制度を設けています。適用には定期検診などの条件があり、保証対象外の治療費が発生する場合があります。詳しくは表の下の「保証を受けるための条件」「保証の対象外となる場合」をご確認ください。
| 対象治療 |
保証期間 |
備考 |
| セラミック（プレミアムピュア等）・ラミネートベニア |
最長5年保証 |
保証内容は装着後の経過年数により異なります。5年以降は実費となります。 |
| ダイレクトボンディング |
保証6ヶ月 |
|
| セラミックインレー |
1年保証 |
|
| スマイルデンチャー |
3年保証（破損のみ） |
|
| ミラクルデンチャー |
1年保証（破損のみ） |
|
| インプラント（インプラント体・アバットメント・上部構造） |
10年保証 |
|
保証を受けるための条件
定期検診（6ヶ月以内ごと）を継続して受診していることが条件です。引越しなどで定期検診を受けられない場合は、事前にお申し出ください。
保証の対象外となる場合
再治療の際に必要となる神経の処置など、保証部位以外の治療費は別途かかる場合があります。入れ歯の増歯は追加料金、紛失の場合は新製となります。領収書は再発行できませんので、大切に保管してください。
なお、インプラントの10年延長保証については、外部保証機関「ガイドデント」への加入（別途費用）でも対応しています。
医療費控除について
歯科治療にかかった費用の一部が、確定申告により所得税から控除される場合があります。
控除対象となる主な治療
むし歯治療（ゴールド・セラミックなど自費の詰め物・被せ物）、機能改善を目的としたインプラント、自費の入れ歯、歯列矯正（お子さまは成長のため、大人は機能改善のために必要な場合）、保険診療の自己負担分、治療のための通院費（緊急性がある場合のタクシー代を含む）などが対象になる場合があります。
控除の対象外となる主なもの
ホワイトニングや審美目的の治療、審美目的のインプラント・矯正、予防・健康増進のための医薬品、歯ブラシ・歯磨き粉、緊急でないタクシー代・ガソリン代・駐車場代など。
申告の目安
1月1日〜12月31日の1年間に支払った医療費が年間10万円以上（所得200万円未満の方は所得金額の5%以上）で申告できます。控除の上限は200万円です。なお、保険金などで補填される金額は医療費から差し引きます。過去5年以内であれば遡って申告することも可能です。
必要書類
医療費控除の明細書、確定申告書、医療費通知、マイナンバーカード（または通知カードと身分証の組み合わせ）が必要です。領収書は5年間の保管が必要です。
詳しくは受付にてお気軽にお問い合わせください。
お支払いについて
当院では、現金・クレジットカード・口座振込でのお支払いに対応しています。
高額治療の場合は、デンタルローン（分割払い）もご利用いただけます。詳しくはカウンセリング時にご相談ください。
治療期間・通院回数の目安
自由診療の主なメニューについて、治療期間と通院回数の目安をご案内します。
- インプラント：埋入から完成まで3〜4ヶ月程度が目安です。通院回数は手術日から完成まで3回程度が目安で、骨造成を行う場合は治療期間が長くなる場合があります
- 矯正：ワイヤー矯正（表側）は1年半〜2年半程度、ワイヤー矯正（裏側）は約2〜3年程度、インビザラインは1年半〜3年程度が目安です。通院ペースは3週間〜1ヶ月に1回程度です
- セラミック・セレック：セラミックインレー・クラウン・ラミネートベニアは、歯の形成、型取り、装着のため複数回の通院が必要です。セレックは当日製作のオプションを選ぶと1日で装着まで進められる場合があります
- ホワイトニング：クリニックレーザーホワイトニングは1回の施術が約45分（10分×2回）で、1〜2回の来院で変化を感じる方が多いです。ホームホワイトニングは白さが出るまでおおむね2週間以上、ウォーキングブリーチは3〜5回の来院が目安です
- 入れ歯：型取り、噛み合わせの確認、試適・調整のため複数回の通院が必要です。自費の入れ歯は時間をかけてお口に合わせて製作するため、保険の入れ歯に比べて来院回数が増える場合があります
- 根管治療：根管内がきれいになるまで消毒・洗浄を繰り返すため、複数回の来院が必要です。回数は歯の状態、根管の数や形状、感染の広がりによって異なります
- ガミースマイル：歯冠長延長術・上唇粘膜切除術は術後1〜2週間後に抜糸、術後1ヶ月後に経過観察が目安です。ボツリヌス注射は当日で終わり、作用の持続は5〜6ヶ月程度が目安です
治療期間・通院回数は、お口の状態、治療方法、治癒の進み方、通院状況によって変わります。検査後に、必要な処置と通院の目安をご説明します。
主なリスク・副作用について
セラミック・補綴
装着後に噛み合わせの違和感が生じる場合があります。歯ぎしりや噛み合わせの強さによっては破損することがあります。
インプラント
外科手術が必要で、全身状態や骨の状態によっては適応できない場合があります。術後に腫れ・痛み・しびれが生じることがあります。適切なケアを怠るとインプラント周囲炎を起こす可能性があります。
矯正治療
治療中に一時的な痛みや違和感が生じることがあります。治療後は保定装置の使用が必要で、使用が不十分な場合は後戻りが生じることがあります。歯の動き方には個人差があり、治療期間が変動する場合があります。
ホワイトニング
神経のある歯では治療中・後に一時的な知覚過敏が生じることがあります。色の変化には個人差があります。
入れ歯
装着直後は慣れるまで違和感が生じることがあります。顎骨・歯肉の変化により、定期的な調整が必要になる場合があります。
まずはご相談ください
費用や治療期間について不明な点は、カウンセリングで詳しくご説明します。お気軽にご相談ください。
TEL：03-3442-1484 ／ LINE予約 ／ Web予約
